Timișoara a fost gazda unei manifestări care a purtat titlul ”Conferința Națională de Sănătate Publică TM, 2023”, la mijlocul lui mai, ceea ce a însemnat trei zile dense cu lucrări prezentate în ritm alert, care au acoperit o gamă largă din problematica medicală actuală. Dintre lucrările care au figurat în programul conferinței organizate de Asociația EPI VEST, în colaborare cu Universitatea de Medicină și Farmacie Victor Babeș din Timișoara, am asistat la câteva, dintre care am ales una pentru a vorbi despre lucrurile discutate. De asemenea, vom completa cu idei despre o a doua prezentare, la care nu am asistat, dar care ne-a fost explicată de cea care a realizat-o.
Înainte de a detalia, să spunem câteva cuvinte despre asociația care a organizat evenimentul, folosint, pentru aceasta, informații oferite public de membrii ei. EPI VEST este o organizație neguvernamentală care are ca scop promovarea sănătății la nivel comunitar prin:
– promovarea dezvoltării durabile a comunităţilor, analizând diversele alternative de dezvoltare propuse de diverse instituţii de stat, reprezentanţi ai societăţii civile sau ai mediului de afaceri; promovarea programelor de schimb de experiență și cooperare la nivel național și internațional;
– crearea de legături cu profesioniști din domeniul sănătății din România și din Uniunea Europeană și colaborarea cu organismele naționale și internaționale implicate în probleme de sănătate publică;
– asigurarea actorilor interesaţi (autorități, cetățeni, organizaţii ale societății civile, instituţii private sau de stat, etc) a accesului la informaţii care să le permită să urmarească evoluţia aspectelor de sănătate publică din regiune, în vederea fundamentării procesului decizional;
– furnizarea la cererea actorilor interesaţi (autorităţi, cetăţeni, organizaţii ale societății civile, insitituţii private sau de stat etc.) de suport și asistenţă pentru designul şi implementarea proiectelor de dezvoltare în domeniul sănătății publice;
– elaborarea și furnizarea de informații cu privire la planificarea și funcționarea serviciilor de sănătate, protecția sănătății în corelație cu factorii de mediu, educația continuă, instruirea și informarea personalului medical, a factorilor de decizie și a populației;
– furnizarea de consultanţă autorităţilor locale şi regionale, organizaţiilor neguvernamentale, instituţiilor publice şi private interesate;
– promovarea spiritului de angajare civică, în mediul academic şi în societate, prin organizarea de conferinţe, seminarii, dezbateri academice şi vizite de lucru, precum şi realizarea unui dialog permanent şi colegial între mediul educaţional, mediul profesional, mediul de cercetare şi societatea civilă;
– susținerea și desfășurarea de acțiuni de prevenire și combatere a răspândirii bolilor infecțioase în diverse categorii populaționale la risc și în populația generală;
– conceperea și implementarea de campanii locale și regionale privind promovarea vaccinării și desfășurarea de campanii de vaccinare;
– promovarea cercetării interdisciplinare prin realizarea de studii în domeniul sanatăţii publice în vederea dezvoltării durabile şi diseminarii de informaţii, date şi rezultate ale cercetărilor întreprinse.
Toate, deziderate extrem de utile societății – rămâne de văzut, în ani, cum se vor împlini. Până atunci, cum spuneam, conferința de anul acesta (a doua cu acest specific) a reușit să reunească la Timișoara profesioniști din domeniul sănătății care au prezentat date și au ridicat probleme interesante, aleși fiind de un comitet de organizare constituit din șef lucr. dr. Grațiana Chicin –INSP/CRSP Timișoara, asist. dr. Flavius Cioca – UMF Timișoara, șef lucr. dr. Daniela Cîrnațu – INSP/CRSP Timișoara, conf. dr. Corneluța Fira-Mladinescu – UMF Timișoara, CSMP, conf. dr. Florin Horhat – UMF Timișoara, dr. Nicoleta Sebin – INSP/CRSP Timișoara, prof. dr. Sorin Ursoniu – UMF Timișoara.
Lucrarea pe marginea căreia putem discuta pentru a vedea ce măsuri se impun a fost prezentată de economistul Sebastian Mezei, din Deva – fost conducător al DSP Hunedoara pe perioada Covidului și a avut titlul ”Managementul unităților spitalicești. O analiză pe 11 ani privind finanțarea a șase unități sanitare cu paturi din vestul țării”.
Spitalele județene ale căror date au fost folosite pentru această prezentare sunt Spitalul Clinic de Urgență Alba Iulia, Spitalul Clinic Județean de Urgență Arad, Spitalul Județean de Urgență Deva, Spitalul Județean de Urgență Reșița, Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu și Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu” Timișoara.
Datele folosite de economist pentru lucrarea sa vin din 792 de rapoarte lunare privind execuția bugetară a celor șase unități spitalicești, 66 de rapoarte privind situația numărului de paturi pentru fiecare spital, 11 rapoarte privind Indicele de complexitate a cazurilor (ICM), 66 rapoarte privind indicatorii morbidității spitalizate.
Au fost prezentate cheltuielile pentru sănătate, raportate la PIB, pentru anul 2020, în mai multe țări europene. Autorul arată cum, ”conform studiilor oficiale efectuate la nivelul UE, România alocă cele mai puține fonduri pentru sănătate în ceea ce privește sumele pe cap de locuitor sau procent din PIB acestea fiind la jumătate față de Germania, ceea ce arată că sistemul este subfinanțat într-o proporție foarte mare”.
Am urmărit categoriile de furnizori, în cheltuielile pentru sănătate, apoi evoluția veniturilor în unitățile spitalicești. Apoi ni s-a prezentat evoluția numărului de paturi în deceniul dintre 2012 și 2022, arătându-ni-se că ”numărul de paturi a avut o evoluție constantă în perioada analizată, diferențele fiind minore. Un număr ridicat de paturi duce la rate scăzute de utilizare și la costuri pentru spitale.”
Din prezentare, la rata de utilizare a paturilor (la pacienți cu afecțiuni acute) urmărim afirmația autorului: ”Se observă rate scăzute în ceea ce privește utilizarea patului la toate unitățile spitalicești, anul 2012 fiind singurul an în care ratele de utilizare se apropie de nivelul optim, în restul anilor tendința generală fiind de scădere continuă, aceasta fiind accentuată de perioada pandemiei SARS-CoV-2. La rate mici, spitalele nu pot obține fondurile necesare pentru funcționare sau dezvoltare.”
Urmărim apoi graficul creșterii angajaților la spitalele analizate, și media cheltuielilor de personal. La final, concluziile economistului Sebastian Mezei:
” – Sistemul de sănătate din România este subfinanțat cronic
– Jumătate din bugetul alocat sănătății este cheltuit în unitățile spitalicești
– Mai mult de jumătate din bugetul spitalelor este reprezentat de cheltuielile de personal
– Normarea personalului medical, raportat la numărul de paturi, nu asigură flexibilitate spitalelor
– Numărul ridicat de paturi conduce la costuri ridicate pentru spitale și rate scăzute de utilizare a paturilor
– Deși veniturile spitalelor au crescut constant, cheltuielile de capital sunt nesemnificative
– Tarifele de decontare stabilite pe bază de DRG sunt neactualizate și nu reflectă costurile reale.”
Se impune o discuție pe marginea conlcuziilor prezentate mai sus, dat fiind că există unele date ale problemelor ce pot fi schimbate mai greu, iar altele ar cere doar o doză mai mare de bunăvoință a guvernanților și o adaptare a legislației la problemele arătate.
Pentru început am cerut o lămurire realizatorului lucrării, ec. Sebastian Mezei:
– Că sistemul de sănătate e subfinanțat, e un dat, care vine prin alegerile pe care le facem la vot. Și probabil încă multă vreme de acum nu se va vota astfel încât să luăm în considerare o împărțire anume a PIB-ului. Așadar, să vedem lucrurile care rămân. Asta e portocala, mică și acră – cum împărțim feliile? Prost, se vede din prezentare. De ar fi să mutăm din cheltuielile spitalicești în pre-spital, asta ar însemna, pentru a se face bine, o ușurare a muncii medicilor de familie, înainte, o cointeresare mai mare a lor, o colaborare mai bună a lor cu medicii specialiști, dar, nu în ultimul rând, și investit mai mult în zona de prevenție – și aici paleta e largă, incluzând chiar și educație la nivel școlar legată de afecțiuni și remedii. Care ar fi de apucat mai întâi, ce e de făcut, dintre acestea, în ce ordine? Vom trece, desigur, și la eficientizarea spitalelor, dar să vorbim de pragul acesta important dintre spital și pre-spital.
– Cred cu tărie în prevenție! DSP Hunedoara a fost singurul DSP care a organizat o campanie de luptă împotriva cancerului, cu rezultate concrete, care se vor materializa în mai puține cazuri oncologice în județul Hunedoara. Peste tot în lume, serviciile medicale din spital sunt cele mai costisitoare, ceea ce este firesc, având în vedere tot complexul de factori ce ține de personal, infrastructură, cazuistică etc. Atunci când prevenția (în aceasta incluzând și educația medicală) nu este suficient finanțată și nu prezintă o prioritate, medicina de familie este aproape în colaps (din lipsă acută de medici), serviciile în ambulatoriu sunt insuficiente (durează săptămâni sau luni să te programezi), toată presiunea se mută pe spitale.
Pacienții apelează la serviciile de urgență, în special din lipsă de altceva, chiar dacă afecțiunile lor nu sunt neaparat urgențe sau pot fi tratate în ambulatoriu.
Acest lucru generează costuri ridicate pentru spitale, pentru sistemul de sănătate în ansamblul lui, costuri care ar putea fi evitate și care nu aduc neaparat un câștig pentru pacienți, aceștia putând fi tratați la fel de bine în ambulatoriu.
Conform unui studiu OECD, 20% din cheltuielile pentru sănătate sunt inutile și nu aduc un câștig pentru pacienți, iar aici se încadrează și situațiile de mai sus.
Așadar, având aceste date, precum și lămuririle venite suplimentar de la ec. Sebastian Mezei, e firesc să ne întrebăm ce ar fi de făcut. Știm că toți managerii de spitale se luptă pentru un număr cât mai mare de paturi, la care țin cu dinții. Și totuși, România se numără printre țările cu cele mai multe paturi de spital raportate la 100.000 de locuitori – acest lucru, coroborat cu legislația privind normativul de personal (personalul este dimensionat după numărul de paturi), înseamnă cheltuieli suplimentare pentru spitale și lipsă de eficiență în utilizarea fondurilor.
Chiar dacă un spital nu poate fi analizat ca și o unitate de producție, există numeroase secții cu adresabilitate scăzută, care generează „pierderi” pentru spital și nu se justifică menținerea numărului de paturi sau personalul aferent. Am avut discuții cu manageri de spitale din județul Timiș, care ne arătau, în discuții private, problemele pe care le au cu lipsa de utilizare a paturilor din anumite secții și/sau cu personal care nu își mai justifică existența. Însă e destul de greu să recurgi la a da afară oameni sau la a tăia din ceva ce nu ai garanția că ți se va întoarce, în caz că va redeveni necesar.
În indicatorii de performanță ai activității managerului spitalului este inclusă și rata de utilizare a paturilor, care arată foarte clar care este adresabilitatea unei secții. Dintr-un proiect al actualului ministru al Sănătății, vedem că ar urma să se modifice acești indicatori, fiind cuprinsă doar rata de utilizare a paturilor la nivel de spital. Ce înseamnă asta? Că managerii sau oricine altcineva interesat de aceste date nu vor mai ști care secție/medic face treabă și merită să fie plătit și care nu. De ce se dorește întreținerea unui sistem păgubos – devine întrebarea…
Am putea vorbi despre reducerea numărului de paturi în spitale și redimensionarea secțiilor, după adresabilitate, despre creșterea programului de ambulatoriu, astfel încât pacienții să poată avea acces într-un timp rezonabil la servicii, de obligativitatea ca spitalele să ia în considerare analizele de laborator efectuate în orice laborator autorizat, și interzicerea reefectuării într-un anumit interval de timp – ceea ce ar implica să existe o platformă națională.
Tot pe timpul ministrului Rafila s-au întâmplat serii de hotărâri și des-hotărâri aberante legate de examenul de rezidențiat. Și aici se poate lucra pentru ajutorarea sistemului – medicii care nu au luat rezidențiatul ar fi util să poată profesa pe lângă medicii de familie, urmând o anumită modalitate de calificare.
Probleme vin și din consumul masiv și nejustificat de antibiotice (25% din bugetul sănătății merge la farmacii și alți furnizori) – deși există legislație care limitează eliberarea antibioticelor, nu se fac verificări reale privind acest aspect. Și aici, prevenția bine gândită, prin campanii eficiente și finanțate corespunzător ar ajuta.
Și încă o întrebare: va exista vreodată un legiuitor care să aibă curajul să creeze o delimitare clară între sistemul de stat și cel privat?
Prevenția este un lucru care ar trebui să dea serios de gândit guvernanților și factorilor de decizie din domeniul medical. Dincolo de faptul că migrarea locului unde se rezolvă probleme de sănătate din spital în prespital este utilă, o recomandare și mai mare ar avea situația de a nu se ajunge la aceste probleme. Cum să se stopeze evoluția bolilor sau apariția lor este o altă poveste lungă dar, în mod cert, câteva lucruri se pot face. Ar fi util să lucrăm la o mai bună conștientizare a depistării și rezolvării înainte de spital sau chiar de medicul specialist sau de familie a problemelor de sănătate.
O variantă care îi vizează pe copii și adolescenți este depistarea, prin cadrul controalelor efectuate în școli, măcar a probelmelor acute de sănătate. Și aici vom spune câteva cuvinte despre a doua lucrare la care ne-am oprit după conferința timișoreană. Iar o alta ar fi realizarea, la nivel școlar, a unor cursuri care să implice nu doar primul ajutor (și el, binevenit) ci și o explicare a unor noțiuni fundamentale ce țin de medicină, și anume simptomele unor afecțiuni, ce medicament la ce problemă se folosește, care e diferența dintre un medicament ce se ia fără rețetă și unul pentru care avem nevoie de rețetă, când se iau medicamentele și când nu. Nu trebuie să ne asumăm că aceste noțiuni se învață în familie – măcar în ce privește antibioticele, o mare parte din populația din România procedează greșit, ceea ce duce și la o rezistență mare în fața antibioticelor. Un astfel de curs, realizat pe nivele de înțelegere, cu ajutorul inspectoratelor școlare, ar duce, pe termen mediu și lung, la o mai bună colaborare între populație și medicii de familie și, în mod implicit, o auto-sortare pe criterii firești a problemelor care nu trebuie să îngreuneze zona de spital prin una din porțile sale – unitatea de primire urgențe.
A doua lucrare are acest titlu: ”Realități și perspective în depistarea afecțiunilor acute la elevii din învățământul preuniversitar în județul Timiș” și este semnată de conf. dr. Cristina Petrescu – UMF ”Victor Babeș” Timișoara, Centrul de Studii în Medicină Preventivă. Cum nu am fost în slă la prezentarea respectivă, conf. Petrescu ne-a explicat punctele prezentării într-o întâlnire ulterioară, care a avut loc la Institutul de Igienă Timișoara. O lucrare interesantă, despre ce și cât se găsește în controalele efectuate după vacanțele școlare. Dar și CUM. Și aici este vorba despre faptul că persoanele care ar trebui/putea face acest gen de triaj sunt, în ordine, medicul școlar, medicul de familie, asistentul și cadrul didactic – în locurile unde celelalte variante nu există. Nu am apucat să aflăm detalii despre felul în care se colaborează cu medicii și asistenții din școli, cum, la întrebărle noastre, conferențiara ne-a bănuit de intenții mai puțin oneste. Totuși, a întreba ce s-ar întâmpla în cazul că ”instituția medicului școlar” ar fi desființată nu înseamnă că ne dorim acest lucru ci că, ilustrând exact opusul, am fi vrut să arătăm că problemele s-ar mări de sistemul nu ar avea și acest ajutor.
Una peste alta, sistemul medical românesc e mult perfectibil. Iar inițiativa EPI VEST și a Universității de Medicină și Farmacie Victor Babeș ajută la discutarea ideilor pe acest subiect.
Ramona Băluțescu
